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事故原因寻根:领导力与文化是重要因素

出版日期:2018


我们在进行事故调查时,往往只追求寻找技术漏洞,但事件/事故的根本原因不仅限于技术因素;而寻求根本根本原因,需要更加关注领导力与文化因素
 

近期发生的印度国家火力发电公司(NTPC)温恰哈尔镇发电厂事故和科钦造船厂事故等导致多人死亡,这进一步无情地提醒着我们还有很多工作有待完善。(典型图片)
 

30多年前,美国联合碳化物公司在博帕尔发生了最严重的工业事故之一。 由此全球许多国家都相应制定了法规,许多公司也都将这一事件引以为戒,重新确定了安全管理方式。不幸的是,重大事故继续困扰着印度工业。在过去几年中,钢铁、精炼、化工、水泥、电力和建筑行业的许多公司因此类事故而遭受重创。讽刺的是,调查报告不断显示,如果管理层能实施更有力的控制措施,所有这些事故本都可成功避免。

近期发生的印度国家火力发电公司(NTPC)温恰哈尔镇发电厂事故和科钦造船厂事故等导致多人死亡,这进一步无情地提醒着我们还有很多工作有待进行完善。发生在印度最大的电力公司NTPC的事故尤为不幸,尽管其董事长和总经理一直要求改善安全状况以达到与全球同行相同的绩效——就像NTPC的其他业务参数那般。这次事件不仅为NTPC,也为其他行业提供了一个反思的机会,使大家认真考虑并采取行动,避免此类惨痛事故再次发生。那为什么会不断发生此类事故呢?
 

习以为常的偏差

根据对过去事故的审查,可以看出许多重大事件的发生是因为具备专业知识的经验丰富的人员(包括经理和工程师)的选择偏离既定标准。为什么会这样? 首先,这通常是因为这样做会带来诱人的回报。这种回报可以是时间或金钱的节约,甚至可能是得到大家的称赞,被视为能够通过良好的领导力高效完成任务的“聪明经理/工程师”。当结果非但没有产生不幸的后果反而带来诱人回报的时候,重复这种行为的意愿就会变得愈发强烈。一段时间过后,这便导致了“习以为常的偏差”。“聪明人”忘记了潜在的后果,尽管这种后果的风险本身仍然保持不变。

举例来说,假设有一个司机正赶时间去约会。为了节省时间,他可能会选择闯红灯。当这种偏离行为并没有产生任何后果,且最终他按时赴约时,那么他就会在未来的决策中权衡节省时间的“回报”。由于生产和/或计划的紧迫性,人们往往会忽视必需的工作许可,因此类似的情况持续发生。当他们在无视工作许可的情况下成功完成工作时,与他们的行为相关的回报便会十分可观。一段时间后,这些行为便会得到强化,他们会忘记自身行为的潜在后果。也许在99.9%的几率下,员工都可以全身而退而不会产生负面影响。然而,只要事情出错一次,结果可能都是无法承受的灾难。
 

听喜不听忧

不“待见”坏消息,并且在某种程度上“听喜不听忧”的领导和管理方式对组织安全文化产生了重大影响。如此会刺激怂恿员工只分享喜讯和有效运作的情况。由此导致相关层级领导无法及时知悉隐藏的挑战和问题。这种文化阻碍了可导致重大事故的状况的主动识别和处理。
 

领导力与文化的作用

我相信调查小组将能够弄清NTPC发电厂和科钦造船厂等事故的真相。根本原因不能局限于技术因素。事实上,需要更加重视领导力和文化因素。除非企业及其领导层创造了一种有利的文化,教育各级员工,使其了解其行为的后果,例如如果在没有考虑风险的情况下就采取偏离行动,则会导致工业事故的不断发生。